Como interpretar o resultado do seu laudo

O laudo é o resultado por escrito do exame assinado pelo médico responsável. Ele é tanto um documento para o paciente como a comunicação formal entre o médico que solicitou o exame e o médico que o realizou. Como é muito importante que esses médicos se entendam com precisão, os laudos foram padronizados para serem feitos com termos bem conhecidos e conclusões fáceis.

Há três exames de diagnóstico por imagem que são habitualmente usados nas mamas: mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética. A padronização citada acima é semelhante para esses três exames, portanto tudo o que relataremos servirá para todos eles.

Em todos os laudos deverá haver uma parte (descrição) em que é descrito tudo o que foi encontrado, e uma segunda parte (conclusão) na qual deverá estar escrito a classificação do que foi encontrado, como explicado a seguir. Dessa classificação dependerá muito a escolha de conduta pelo médico que está tratando da paciente, e algumas vezes o médico que realizou o exame (geralmente um radiologista ou ultrassonografista) irá incluir no laudo uma recomendação de conduta, isto é, recomendar o que deve ser feito baseado no resultado encontrado. É importante esclarecer que essa é uma recomendação radiológica, mas que a palavra final do que deve ser feito é do médico que solicitou o exame (geralmente um ginecologista ou mastologista).

Na parte de descrição, encontraremos termos como nódulo sólido, cisto, calcificação, distorção de arquitetura, linfonodo prótese, implante, etc...

A parte da conclusão é mais interessante para os leigos. Conforme já dito, ela deve incluir a classificação dos achados. Essa classificação foi padronizada em todo o mundo por médicos especialistas da área e se chama classificação BI-RADS®. Por ser utilizada em todo o mundo, ela permite comparação de resultados de países muito distantes, o que permitiu que nosso conhecimento tenha aumentado muito e aumente cada vez mais. É esse conhecimento, aliado ao avanço tecnológico, que tem permitido salvar tantas vidas na área da saúde mamária.

Todos os exames, portanto, devem terminar com a classificação BI-RADS® do achado. Essa classificação tem as seguintes categorias:

Zero: Nessa categoria, foi encontrado algo, não necessariamente grave, mas o médico relator entendeu que não foram ainda usados todos os recursos possíveis para esclarecer o que foi encontrado. Por exemplo, apareceu uma alteração à mamografia e o médico relator entendeu que é necessário realizar uma ultrassonografia para esclarecer adicionalmente o achado.

I: Quando o médico relator atribui BI-RADS®I ao exame significa que ele não encontrou nada.

II: Quando o médico relator atribui BI-RADS®II ao exame significa que ele encontrou algo, mas que ele tem certeza ser benigno (portanto não é câncer com certeza). Na prática, tem o mesmo valor que o BI-RADS®I, pois não traz nenhuma ameaça à paciente e requer apenas as recomendações habituais para saúde mamária (mamografias anuais, por exemplo).

III: Quando o médico relator atribui BI-RADS®III ao exame significa que ele encontrou algo no exame que quase com certeza é benigno. Para paciente que se enquadram nessa categoria, habitualmente é recomendado apenas um acompanhamento com o mesmo exame em seis meses. É comum, ao descrever achados BI-RADS®III, usar-se a expressão "achado provavelmente benigno". Esse termo não deve trazer insegurança à paciente. Na verdade, a chance de um achado classificado como BI-RADS®III ser câncer é mínima, menor do que 2% (ou seja, mais de 98 pacientes entre 100 que recebem essa classificação não têm câncer de mama). Além disso, já foi provado que nesses casos, mesmo que a lesão venha a ser um dos raros casos de câncer que não parece ser câncer (um verdadeiro "lobo em pele de cordeiro"), na grande maioria das vezes após seis meses a doença estará em fase curável, sem que haja prejuízo para a saúde da paciente. Vale enfatizar que o acompanhamento semestral é considerado seguro no mundo todo para esses casos, e baseado em amplos dados de pesquisas clínicas.

IV: Quando o médico relator atribui BI-RADS®IV (4), significa que ele achou algo no exame que precisa de uma amostra física para ser estudada ao microscópio. O procedimento de colher essa amostra se chama biópsia. Nessa categoria, a chance de que a paciente tenha câncer vai de pouco mais de 2% até 95%. Todos os achados nessa categoria precisam de biópsia, mas ela foi subdividida em três grupos com risco diferente de que seja encontrado câncer (a, b, c). No grupo 4a, temos quase certeza que o resultado será benigno (risco em torno de 10%), mas não achamos seguro esperar seis meses para saber o resultado. No grupo 4b, o risco é um pouco maior, mas em geral é de menos de 50%. No grupo 4c, o risco já é de mais de 50%, mas menos de 95%.

V: Quando o médico relator atribui BI-RADS®V (5), significa que ele achou algo muito suspeito no exame, que tem mais de 95% de chance de ser câncer. Naturalmente, nesses casos a biópsia também é indispensável. Vale dizer que há casos de BI-RADS®5 que não são câncer, então é sempre necessário realizar biópsia.

VI: A categoria 6 é mais difícil de ser entendida porque é muito específica. Ela é dada quando uma paciente que já se sabe ser portadora de um câncer faz outro exame de imagem (mamografia, ultrassom ou ressonância) e nesse exame aparece o câncer já conhecido e mais nada. Ela foi criada porque a classificação BI-RADS®não existe apenas para fazer o atendimento individual da paciente em questão, mas também para permitir estatísticas que nos levam a compreender melhor o câncer e ajudar outras pacientes. Foi necessário criar uma nova categoria para que o mesmo câncer não fosse contabilizado duas vezes nas estatísticas em casos em que a paciente faz exames pré-operatórios adicionais.

Finalmente, é importante salientar que o laudo é bastante técnico, e uma interpretação adequada do mesmo requer conhecimento profundo da especialidade. É muito saudável que a paciente e seus familiares se interessem pelo resultado, mas sempre levando em conta as limitações de uma interpretação leiga do laudo. Existem nuances que não podem ser padronizadas ou compreendidas por não especialistas. Algumas delas precisam até mesmo do encaminhamento a um mastologista e não podem ser abordadas por um ginecologista geral. A consulta do leigo ao laudo pode ser muito útil se feita com sabedoria, mas pode gerar mal-entendidos e sofrimentos se as limitações dessa prática foram ignoradas.

1. CÂNCER DE MAMA
2. COMO LAUDO DA MAMOGRAFIA É FEITO
3. COMO LIDAR COM OS TEMORES SOBRE O CÂNCER DE MAMA
4. DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE MAMA
5. ESTATÍSTICAS SOBRE CÂNCER DE MAMA NO BRASIL
6. LAVAGEM DUCTAL
7. ONDE FAZER SEU EXAME DE MAMOGRAFIA
8. RISCO DE DESENVOLVER CÂNCER DE MAMA E FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NESTE RISCO

1.Câncer de mama

O câncer de mama se caracteriza pela proliferação anormal, de forma rápida e desordenada, das células do tecido mamário. A doença se desenvolve em decorrência de alterações genéticas. Porém, isso não significa que os tumores da mama são sempre hereditários.

Em seu funcionamento normal, o corpo substituiu as células antigas por células novas e saudáveis. As mutações genéticas podem alterar a habilidade da célula de manter sua divisão e reprodução sob controle, produzindo células em excesso, formando o tumor.

Um tumor pode ser benigno (não perigoso para a saúde) ou maligno (tem o potencial de ser perigoso). Os benignos não são considerados cancerígenos: suas células têm aparência próxima do normal. Elas crescem lentamente e não invadem os tecidos vizinhos, nem se espalham para outras partes do corpo.

Já os tumores malignos são cancerosos. Caso suas células não sejam controladas, podem crescer e invadir tecidos e órgãos vizinhos, eventualmente se espalhando para outras partes do corpo.

O câncer de mama consiste em um tumor maligno que se desenvolve a partir de células da mama. Geralmente, ele começa nas células do epitélio que reveste a camada mais interna do ducto mamário. Mais raramente, o câncer de mama pode começar em outros tecidos, tais como o adiposo e o fibroso da mama.

O câncer de mama pode ser "in situ", aquele em que ainda não há risco de invasão e metástase, com chances de cura de aproximadamente 100%. Mesmo os tumores invasivos (quando invadem a membrana basal da célula) podem ser curados se o diagnóstico for estabelecido em fase precoce.

As alterações nos genes podem ser herdadas (casos dos cânceres hereditários) ou adquiridas. O câncer de mama hereditário corresponde a cerca de 5% a 10% dos casos, ou seja, quando existem parentes de primeiro grau com a doença. Portanto, 90% dos casos de câncer de mama não têm origem hereditária.

As alterações genéticas, que são chamadas mutações, podem ser determinadas por vários fatores, entre eles: exposição a hormônios (estrogênios), irradiação na parede torácica para tratamento de linfomas, excesso de peso, ausência de atividade física, excesso de ingestão de gordura saturada e álcool.

2.Como laudo da mamografia é feito

O laudo da mamografia é feito após a leitura da mesma, e da correlação com os dados clínicos e os exames fornecidos. Nele devem constar, de forma objetiva, clara e sucinta: o resumo clínico, a descrição da composição mamária, os achados associados, a impressão diagnóstica, a categorização BI-RADS® e, naqueles casos em que há necessidade de maiores esclarecimentos, deve-se sugerir a conduta a ser tomada. Dentre os itens citados, apenas a categorização BI-RADS é facultativa.

3.Como lidar com os temores sobre o câncer de mama

Sendo o câncer de mama o mais frequente na mulher brasileira, com freqüência esta na mídia impressa, televisiva e na internert. E quando uma personalidade nacional é diagnosticada com câncer de mama, aumenta a procura nos consultórios dos mastologistas. Mesmo sendo uma doença freqüente a maioria das mulheres não terá câncer de mama. E o mais importante é o diagnóstico precoce , pois isto aumenta a chance de cura da doença. Portanto o medo de ter um diagnóstico não deve impedir que você faça sua mamografia anual a partir dos 40 anos de idade.

Se você já teve um diagnóstico de câncer de mama, a informação obtida com sua equipe especializada é fundamental e o medo da morte e da volta da doença é normal. No entanto uma conversa sincera e aberta é melhor forma de estabelecer uma relação de confiança com seu médico especialista e isto a ajudará a superar estes medos, principalmente quando o diagnóstico é precoce. No entanto, mesmo pacientes diagnosticados com tumores em fase avançadas podem tem uma sobrevida longa e morrer de outras causas não relacionadas ao câncer de mama. O medo do sofrimento do tratamento , principalmente da quimioterapia , é um dos fatos que apavoram as pacientes. No entanto , hoje existem várias medicações que são utilizadas juntas com a quimioterapia que diminuem de forma substancial os efeitos colaterais da quimioterapia.

4.Diagnóstico do Câncer de Mama

Câncer de mama invasivo e não invasivo: Cânceres de mama são tumores malignos que surgem na glândula mamária, na maioria das vezes a partir dos ductos (canais que ligam a glândula ao mamilo) ou dos lóbulos (partes da mama que secretam o leite). Os tumores iniciais, que ainda não infiltraram a membrana basal, que separa os ductos e lóbulos dos tecidos adjacentes, são chamados de carcinomas não invasivos ou carcinomas in situ. Os tumores que infiltram ou invadem os tecidos da mama são chamados de carcinomas invasivos ou infiltrativos. Os tumores invasivos podem crescer e infiltrar a pele e músculos peitorais. Podem ainda enviar células malignas pela circulação para os linfonodos (ou gânglios) da axila e para outros órgãos como os pulmões, cérebro, ossos, etc, que é chamado de metástase.

Índice de crescimento celular: Os tumores crescem pela divisão ou multiplicação de suas células. Este processo é denominado decrescimento celular e pode ser feito de forma lenta, em tumores bem diferenciados, ou de forma rápida, nos cânceres pouco diferenciados. Quanto maior o índice de crescimento celular pior o prognóstico ou evolução do tumor, pois este está relacionado à capacidade do tumor de invadir os tecidos da mama e enviar metástases para outros órgãos.

Margens cirúrgicas: correspondem à distância entre o tumor e a borda ou margem da peça cirúrgica (biópsia excisional ou mastectomia). As margens são avaliadas pelo médico patologista, que examina as biópsias ou peças cirúrgicas, para saber se o tumor foi totalmente removido, sem evidencia de células tumorais nas margens. Caso o patologista detecte no exame microscópico que há células cancerosas na borda cirúrgica, o mastologista é informado no laudo patológico, para tomar as medidas necessárias, e evitar que haja tumor residual (resto do tumor) no paciente. O exame das margens pode ser feito durante o ato cirúrgico, chamado de exame per-operatório ou por congelação, quando o tumor é palpável pelo mastologista. No caso de tumores não palpáveis, descobertos pela mamografia, o mais seguro é o exame das margens no pós-operatório, guiado pela mamografia da peça cirúrgica que auxilia o patologista a localizar adequadamente o tumor e avaliar as margens com precisão.

Invasão vascular ou linfática: as células dos tumores malignos invasivos ou infiltrativos têm a capacidade de invadir os vasos sanguíneos e/ou os vasos linfáticos e assim ganhar a circulação e produzir metástases (disseminação do tumor para outros órgãos). O médico patologista deve incluir a informação sobre a presença ou não de invasão vascular no laudo do exame patológico, pois este fator é importante indicador da evolução da doença.

Receptores hormonais: alguns tumores de mama necessitam de hormônios para crescerem, principalmente hormônio estrogênio. As células destes tumores contêm receptores para estrogênio e na maioria das vezes também receptores de progesterona. Os testes para determinação de receptores hormonais em cânceres de mama são feitos pelo médico patologista usando a técnica de imuno-histoquímica e podem indicar a possibilidade de se oferecer tratamento hormonal aos pacientes.

Her2: a proteína HER2 ou Her2/neu é encontrada em cerca de 20 a 30% dos cânceres de mama. O teste para HER2 é feito por médico patologista, que determina o aumento da expressão da proteína HER2por técnica imuno-histoquímica ou avalia o excesso de cópias do gene HER2 por hibridização in situ. Quando o tumor mostra superexpressão da proteína ou amplificação do gene o paciente pode receber tratamento alvo específico com o trastuzumab.

Subtipos moleculares do câncer de mama: Até o ano 2000 os tumores de mama eram classificados de acordo com a aparência observada no exame microscópico feito pelos patologistas, que os classificava em tipos morfológicos (por exemplo: carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, carcinoma medular, etc). Mais recentemente, usando técnicas modernas de biologia molecular, surgiu uma nova forma de classificar ou subtipar os tumores baseado nas características moleculares, possibilitando definir os chamados subtipos moleculares. Esta nova forma de classificar tumores ainda não é empregada rotineiramente, pois tem alto custo e exige técnicas sofisticadas, como o perfil de expressão gênica, que ainda não está disponível para uso clínico.

Assinaturas genéticas: são novas técnicas para determinação prognóstica de tumores mamários que se baseiam na avaliação de genes expressos pelos tumores. Surgiram como alternativa ou complemento ao exame patológico rotineiro, na tentativa de individualizar o risco de recidiva ou retorno do câncer, em pacientes que não têm linfonodos ou gânglios axilares comprometidos por metástases. Diferentes testes já estão comercialmente disponíveis, porém todos eles ainda estão em fase de validação em grandes estudos internacionais. Os mais empregados têm sido um teste que avalia 21 genes em amostra de tumor fixado em formol e incluído em parafina (Oncotype DXT) e fornece um escore de recorrência. Outro teste avalia 70 genes (MammaPrintT) e precisa de amostra de tumor congelado, obtida no momento da cirurgia, e usa método de expressão genica. Ambos os tipos de testes ainda são de alto custo e aguardam resultados dos estudos de avaliação internacional para uso clínico rotineiro em casos específicos.

Testes de BRCA1 e BRCA2: Os genes BRCA1 e BRCA2 controlam a divisão das células normais. Raros pacientes sofrem mutações nestes genes e em consequência tornam-se mais susceptíveis ao desenvolvimento de tumores, entre eles o câncer de mama e de ovário. Mutações específicas foram descritas em famílias com muitos parentes com câncer de mama, chamados de grupos de risco. Testes genéticos foram desenvolvidos para detectar mutações dos genesBRCA1 e BRCA2 nas familias de alto risco e podem ser indicados em casos especiais para avaliar o risco de desenvolvimento do câncer de mama.

Acometimento linfonodal: O exame dos linfonodos (ou gânglios da axila) em pacientes com câncer de mama é importante para avaliar a presença de células cancerosas e estimar a extensão local da doença, estadiar o paciente (definir o estágio da doença) no momento do diagnóstico inicial e indicar ou não tratamento complementar. A forma de avaliação do acometimento dos linfonodos axilares depende do exame clínico inicial feito pelo mastologista. Nos pacientes com axila livre clinicamente está indicado o exame patológico do primeiro linfonodo que recebe a drenagem da axila, chamado de linfonodo sentinela. Nos casos com axila acometida clinicamente está indicado o esvaziamento ou remoção dos demais linfonodos. O exame microscópico dos linfonodos (sentinela ou do restante da axila) é feito pelo patologista e é fundamental para determinar o restante do tratamento do paciente.

5.Estatísticas sobre câncer de mama no Brasil

Segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, o câncer de mamaé o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. No ano de 2010 ocorreram 49.240 novos casos decâncer de mama no Brasil, sendo superado apenas pelo câncer de pele. No ano de 2008 , 11.860 mulheres morreram por causa do câncer de mama e 125 homens também morreram por câncer de mama(www.inca.gov.br). O câncer de mama no homem é raro e representa menos de 1% dos casos, e o principal sintomas é um nódulo endurecido atrás do "bico" do peito , principalmente em pacientes acima de 50 anos de idade.

Existem diferenças nas taxas de incidência da doença entre as regiões do Brasil. A maior incidência ocorre na região sudeste. A medida utilizada para quantificar esta incidência chama-se taxa bruta , que corresponde ao número de casos para cada 100mil mulheres. Na região sudeste esta taxa é de 64.54 casos/100mil mulheres , região sul 64.3/100mil mulheres, região centro-oeste 37,68/100mil mulheres, região nordeste 30,11/100mil mulheres e região norte com a menor incidência 16,62/100mil mulheres. Estas diferenças provavelmente são decorrentes do fato já conhecida de quanto maior o desenvolvimento da região maior a incidência de câncer de mama. Isto reflete uma sociedade mais industrializada com consumo cada vez maior de uma alimentação inadequada, excesso de peso e talvez estresse.

Com a realização cada vez mais freqüente da mamografia tem-se diagnosticado o câncer de mama no Brasil em fases mais precoces o que aumenta as chances de cura. Hoje a maioria dos casos diagnosticados no Brasil não são mais em fases avançadas. Mas precisamos melhorar ainda mais, e isto será alcançado quando todas as mulheres tiverem acesso a mamografia de qualidade uma vez ao ano a partir do 40 anos de idade.

6.Lavagem Ductal

A lavagem ductal é procedimento pouco invasivo de obtenção de fluido, secreção dos ductos mamários por lavagem e sucção. A justificativa do procedimento é baseada em anos de pesquisa revelando que o câncer de mama se origina das células da luz dos ductos e envolve inúmeras alterações pré-neoplásicas antes do diagnóstico de malignidade. A lavagem ductal sempre foi aventada como um método de selecionar pacientes de alto risco para câncer de mama, que poderiam ser beneficiadas com seguimento diferenciado, acrescentando a ressonância magnética das mamas à mamografia e ultrassom, bem como propondo o uso de drogas que diminuem o risco se utilizadas por período contínuo de cinco anos, como o tamoxifeno e raloxifeno. A mastectomia bilateral para redução de risco também pode ser discutida. A lavagem ductal, evidentemente, é útil desde que consiga obter secreção ductal expressa pela papila em quantidade suficiente para análise.

A quantidade de fluído ductal é maior nas pacientes entre 30 a 50 anos, de raça branca ou negra, menopausadas em uso de hormônio e primeira gravidez após os 30 anos.

Técnica

Existem diversas técnicas úteis para obter o fluído ductal. Dentre eles a passagem de um cateter muito fino, sob anestesia local, pelos orificios da papila, obtendo material por meio da lavagem do ducto som soro fisiológico. Outro metodo utiliza equipamentos de sucção, semelhante aos utilizados para ordenha nas mulheres que amamentam.

Assim os dois tipos principais de células encontradas são células espumosas e ductais. Um pequeno número de histiócitos e leucócitos - células inflamatóriasser encontrado. O fluído, líquido que sai dos ductos é coletado e enviando para exame, pesquisa e análise de células pela técnica de Papanicolaou, semelhante ao utilizado no exame de prevenção do câncer do colo do utero.

O fato de existir fluido ductal não necessariamente está relacionado com anormalidade, mas sabemos que ductos que contêm maior número de células anormais tendem a produzir mais fluido, que está relacionado à maior risco para câncer de mama.

A lavagem ductal é considerada um procedimento minimamente invasivo promissor para pesquisa de risco para câncer de mama. Entretanto, até o momento a função da lavagem ductal permanece incerta, sendo apenas utilizada como adjuvante nos casos de alto risco, servindo para auxiliar aos demais métodos consagrados.

7.Onde fazer seu exame de mamografia

O exame de mamografia deve ser realizado em clínicas especializadas que disponham de médicos com qualificação para leitura da mamografia, assim como participem do Programa de Qualidadeoferecido em conjunto pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

8.Risco de desenvolver câncer de mama e fatores que podem influenciar neste risco

O câncer de mama é uma doença genética ou seja é necessário uma alteração no(s) gene(s). No entanto, vários outros fatores estão envolvidos , alguns que não podem ser modificados e outros que você pode modificar, diminuindo assim o seu risco de desenvolver a doença.

Câncer de Mama - Fatores de risco que você pode controlar

Peso: o aumento do peso esta associado a um maior risco de câncer de mama, sobretudo em pacientes após a menopausa. Quando a mulher entra na menopausa os ovários param de produzir o principal hormônio envolvido no desenvolvimento do câncer de mama, o estrogênio. Este hormônio passa a ser produzido na gordura, portanto quanto maior a quantidade de gordura maior a quantidade de estrogênio e consequentemente maior o risco de câncer de mama. Para calcular seu peso ideal, faça o seguinte cálculo: divida seu peso pela altura ao quadrado , o ideal é que este número esteja situado entre 20 e 25. Se maior que 25 é sobrepeso e se maior que 30 já classificamos como obesidade.

Alimentação: existem vários alimentos que provavelmente aumentam o risco de vários tipos de câncer, inclusive câncer de mama. É recomendável evitar completamente a ingestão de carne vermelha, queijos "gordos", açúcar, alimentos que contenha açúcar, arroz branco, pão branco, enlatados, alimentos embutidos e processados. É recomendável a ingesta de cinco porções de frutas por dia, carnes brancas (preferência galinha caipira sem pele, peixes, sobretudo sardinha, salmão e cavala que são ricos em ômega 3), frutas ,verduras , legumes , arroz integral, pão integral , cereais , derivados da soja. Dê sempre preferência a alimentos orgânicos, quando possível. Se não conseguir ficar sem os adoçantes, prefira os à base de steviosídeo.

Atividade física: existem evidências científicas que a atividade física diminui o risco de câncer , incluindo o câncer de mama. A recomendação atual é exercício moderado a intenso pelo menos 5 vezes por semana por cerca de uma hora. A associação de exercícios aeróbicos e de musculação é o ideal e de preferência sob supervisão de um profissional de educação física.

Consumo de álcool: o consumo de álcool esta associado ao aumento de vários cânceres como os de cabeça e pescoço e ao câncer de mama. Um dos mecanismos da ação do álcool seria a alteração do metabolismo do estrogênio no fígado.

Tabagismo: o ato de fumar é a principal causa evitável de câncer. Se você fuma procure imediatamente ajuda médica , pois hoje dispomos de medicamentos que aumentam a chance de você parar de fumar. Além do aumento do risco de câncer de mama, o fumo aumento o risco de vários tipos de tumores incluindo câncer de pulmão , cabeça e pescoço, bexiga, colo do útero e pâncreas. Há um aumento do risco de infarto do miocárdio e das doenças do pulmão( bronquites).